引言

在“健康中國2030”戰略全面推進的背景下，我國醫療保險制度正經歷由“保基本”向“強服務、促健康、控風險”轉型升級的深層改革。傳統醫學作為我國醫療服務體系的重要組成部分，在疾病預防、慢病管理、康復調理等方面具有獨特優勢。然而，由於體系認知、費用標準、支付結構與數據證據等方面的特殊性，中醫藥等傳統醫學在當前醫保體系中的保障範圍、支付政策與服務利用仍面臨多重挑戰。本文基於制度分析與案例研究，探討如何在醫保改革框架下實現傳統醫學服務的制度性保障與可持續發展。

一、醫療保險制度改革的背景與趨勢

1.1 醫保制度改革核心導向

1.2 改革對傳統醫學的機會與挑戰並存

二、傳統醫學服務在現行醫保制度中的保障現狀

2.1 中醫醫療服務項目與藥品納入情況

2.2 醫保支付制度對中醫的不適應表現

• 定價體系缺乏科學成本核算依據：大量診療項目仍採用1990年代標準；
• 診療費用打包結構不利於中醫體系適配：複方辨證施治難納入統一DRG模型；
• 重藥輕技術現象明顯：醫保對中醫手法技術項目支付比例偏低，抑制服務供給積極性。

三、國內外制度參照與典型實踐經驗

3.1 國內地方實踐探索

3.2 國際借鑑：韓國與日本模式

四、政策優化與支付制度調整的建議路徑

4.1 完善傳統醫學醫保支付標準體系

• 建立中醫藥診療技術成本核算模型，修訂定價機制；
• 構建分層分類中醫服務包（如：慢病干預包、康復調理包、術後恢復包）；
• 開展中醫治療病種DRG適配研究與案例積累。

4.2 推進支付方式多元化改革試點

4.3 構建可量化的中醫療效評價與監測體系

• 鼓勵中醫藥機構建立數據化療效觀察指標（如症候改善率、體質轉化率）；
• 建設“中醫療效與醫保支付關聯數據平台”，支撐按效能付費試點；
• 發展智慧中醫評估工具（脈診數據記錄、AI舌象識別等）作為支付憑據補充資料。

結語

中醫藥作為具有中國特色的醫療資源，其制度保障地位應當隨醫療保險制度改革同步升級。唯有在支付制度精細化、定價機制現代化、療效評估標準化等方面進行深度調整，才能實現中醫藥從“政策納入”到“制度嵌入”的根本轉變。未來應立足傳統醫學特點，推動建立多層次、可持續、風險可控的中醫服務保障體系，真正讓中醫藥“看得起、用得上、用得好”。