一、摘要

中藥與西藥合用已在臨床實踐中廣泛存在，既體現整合醫學的潛在優勢，也帶來體內動力學（pharmacokinetics, PK）層面相互作用與安全風險的疊加與放大。中藥多為多成分、多靶點、多途徑作用，其活性成分及代謝產物可通過影響藥物轉運體、代謝酵素及腎排泄系統等，改變西藥的吸收（A）、分布（D）、代謝（M）、排泄（E）過程，導致血藥濃度升高或降低，引發療效減弱、毒性增加或療效與毒性難以預測等結果。

本報告從體內動力學理論出發，系統梳理中藥與西藥合用時的主要動力學相互作用類型與影響因素，提出「安全邊界」的概念與評估框架，並從臨床風險管理與監管治理兩個層面提出策略建議。報告旨在為中西醫協作、臨床用藥指引制訂及未來高質量 Herb–Drug Interaction（HDI）研究提供結構化、可操作的參考。

關鍵詞： 中藥–西藥相互作用；體內動力學；代謝酵素；藥物轉運體；安全邊界

二、研究背景與目的

（一）中藥與西藥合用的現狀

在多數亞洲地區及部分國際醫療體系中，患者同時接受中藥與西藥治療的情況十分普遍，包括：

1. 急慢性疾病中，中藥湯劑或成藥作為輔助治療，配合西藥控制症狀或基礎病因；
2. 慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、腫瘤）中，中藥用於改善體質、緩解不良反應或提升生活品質；
3. 長期多病共存（multimorbidity）人群，自行疊加多種保健類中成藥與處方西藥。

此等情形下，隱性的體內動力學相互作用常被低估，臨床決策多依賴經驗，缺乏系統化、可量化的風險評估框架。

（二）體內動力學相互作用的臨床重要性

相互作用一旦影響血藥濃度或關鍵暴露指標，可導致：

• 具有窄治療窗西藥的血藥濃度升高，引發中毒或嚴重不良反應；
• 關鍵維持治療藥物暴露下降，造成治療失敗或疾病惡化；
• 相互作用模式隨劑量、時間與患者因素變化，呈現高度個體差異，難以靠經驗完全預測。

因此，有必要通過體內動力學研究明確此類相互作用的規律與界限，進而提出「安全邊界」概念，以支持可解釋、可溝通、可監管的中藥–西藥合用策略。

（三）研究目的

本報告的具體目標為：

1. 梳理中藥與西藥合用時主要的體內動力學相互作用機制與類型；
2. 分析影響相互作用風險的關鍵因素與決定性節點；
3. 提出「安全邊界」的操作性定義與評估方法；
4. 從臨床、研究與治理角度提出系統性風險管理策略。

三、體內動力學相互作用的理論基礎

（一）ADME 與體內動力學核心指標

體內動力學主要關注藥物在體內的「吸收（A）、分布（D）、代謝（M）、排泄（E）」過程，常用指標包括：

• Cmax：血藥濃度峰值；
• Tmax：達到峰值所需時間；
• AUC：血藥濃度–時間曲線下面積，反映總暴露量；
• t1/2：半衰期，反映藥物消除速度；
• CL / CLr：總清除率與腎清除率；
• Vd：表觀分布容積。

中藥成分通過改變上述任一環節，即可對西藥產生體內動力學相互作用。

（二）關鍵生物學靶點：代謝酵素與藥物轉運體

1. 代謝酵素系統
   • CYP450 家族（如 CYP3A、CYP2D、CYP2C 等）是最主要的小分子藥物氧化代謝系統；
   • 結合酵素（如 UGT、SULT 等）參與多數草藥及其代謝物的結合代謝與排泄。
     中藥成分可對上述酵素產生誘導或抑制作用，改變西藥代謝速度。
2. 藥物轉運體
   • 外排轉運體（如 P-gp、BCRP、MRP 等）影響藥物腸道吸收、血腦屏障通透性及膽汁、尿液排泄；
   • 攝取轉運體（如 OATP、OCT、OAT 等）調控肝臟與腎臟攝取及清除。
     中藥多成分可同時作用於多個轉運體，形成複雜的相互作用網絡。

（三）中藥多成分、多靶點特性

與多數單一成分西藥不同，中藥往往包含：

• 多種極性與脂溶性不同的活性成分；
• 部分成分為原型藥，部分為代謝產物才具活性；
• 成分間存在協同、拮抗與競爭代謝／轉運等關係。

這使得中藥–西藥相互作用在體內動力學層面往往呈現非線性、多維度特點，增加了研究與臨床判讀的難度。

四、中藥與西藥合用的主要體內動力學相互作用類型

（一）吸收階段的相互作用

1. 胃腸道環境改變
   • 某些中藥可能改變胃排空速率、腸蠕動及胃酸分泌，從而影響西藥在胃腸道的溶解與吸收時間窗；
   • 含大量黏多糖或膳食纖維的藥材可增加腸內容物黏度，減少部分西藥與上皮細胞膜接觸機會，降低吸收速率。
2. 影響藥物溶解度與溶出
   • 含鞣質或多酚類的中藥能與鹼性藥物形成難溶複合物，減少溶解度；
   • 含皂苷類成分可改變細胞膜通透性或形成膠團，對親脂性藥物吸收產生雙向影響（促進或抑制）。
3. 腸道轉運體調節
   • 部分中藥成分可抑制腸上皮 P-gp，增加其底物藥物的吸收與口服生物利用度；
   • 亦有成分可能誘導 P-gp 或其他外排轉運體，導致西藥暴露下降。

（二）分布階段的相互作用

1. 血漿蛋白結合位點競爭
   • 中藥中的有機酸、多酚或脂溶性成分可能與高度蛋白結合的西藥競爭白蛋白或α1-酸性糖蛋白結合位點；
   • 對窄治療窗藥物而言，蛋白結合率細微變化即可顯著改變游離藥物濃度與藥效／毒性。
2. 組織轉運與屏障通透性改變
   • 若中藥影響血腦屏障或胎盤、眼部屏障相關轉運體表達，可能改變西藥於特定組織中的分布，對中樞神經系統或胎兒安全性尤具敏感性。

（三）代謝階段的相互作用

1. 代謝酵素抑制
   • 中藥成分直接抑制 CYP 或 UGT 活性，短期內可降低西藥代謝清除，增加 AUC 與 Cmax；
   • 若抑制作用發生在首過代謝階段，口服西藥暴露升幅可能尤為明顯。
2. 代謝酵素誘導
   • 某些中藥成分可誘導 CYP 或結合酵素表達，持續使用後，西藥代謝速率升高，血藥濃度下降；
   • 停用中藥後，誘導效應逐步消退，西藥暴露可能反彈，增加過量風險。
3. 代謝途徑的競爭與飽和
   • 當中藥與西藥依賴相同代謝酵素且接近其代謝容量上限時，可能出現競爭性抑制與非線性動力學，導致暴露不成比例變化。

（四）排泄階段的相互作用

1. 腎小管轉運體調節
   • 中藥成分如影響 OAT、OCT、P-gp 等腎小管轉運體，則會改變西藥的腎清除率；
   • 對主要經腎排泄且無代償途徑的西藥而言，腎排泄被抑制可顯著延長半衰期。
2. 膽汁排泄與腸肝循環影響
   • 若中藥成分調節肝膽轉運體（如 BCRP、MRP 等），可改變西藥或其代謝物的膽汁排泄與腸肝循環程度；
   • 這類相互作用常表現為消除相變化與長尾相暴露量的改變。

五、影響相互作用風險的關鍵因素

（一）西藥本身的風險屬性

1. 治療窗寬窄：治療窗窄、毒性明顯的藥物（如部分抗凝藥、抗癲癇藥等）對暴露變化高度敏感；
2. 代謝與排泄特點：高度依賴單一酵素或轉運體的藥物，相互作用風險較高；
3. 劑量與治療持續時間：長期維持治療與需要持續穩定暴露的藥物，對 PK 改變更為敏感。

（二）中藥處方與製劑因素

1. 方劑組成與含量波動：不同批次藥材成分含量差異、產地與炮製差別，均可導致相互作用強度在批間變化；
2. 劑型與給藥途徑：湯劑、顆粒、濃縮丸、注射劑等在吸收動力學上差異很大；
3. 給藥劑量與頻率：高劑量、長期使用更易誘導或抑制代謝酵素及轉運體。

（三）患者個體差異

1. 肝腎功能狀態：肝功能受損時，代謝能力下降，相互作用導致的暴露改變幅度可能被放大；
2. 遺傳多態性：代謝酵素與轉運體基因多態性可改變基線活性，導致同一配伍在不同人群中相互作用程度不同；
3. 年齡與合併疾病：老年人、兒童及多病共存人群更易接受多種藥物聯合治療，累積相互作用風險更高。

六、「安全邊界」的概念與評估框架

（一）安全邊界的操作性定義

在中藥與西藥合用情境下，安全邊界可被界定為：

在特定患者群體、給藥方案與監測條件下，中藥對西藥體內動力學指標（如 AUC、Cmax、t1/2）造成的變化仍處於不導致臨床顯著療效減弱或不可接受毒性增加的範圍。

這一範圍的界定需結合：

• 西藥的暴露–反應（效應與毒性）關係；
• 中藥–西藥相互作用導致的暴露變化程度；
• 臨床可接受的風險水平與監測能力。

（二）安全邊界評估的技術途徑

1. 體外與動物研究
   • 以酵素／轉運體抑制常數、誘導倍數等表徵潛在相互作用強度；
   • 動物體內動力學試驗初步評估暴露變化與安全邊界的可能範圍。
2. 健康受試者體內動力學研究
   • 採用交叉設計或序列設計，比較單用西藥與與中藥合用時的 PK 指標；
   • 根據暴露變化幅度將相互作用分級（如輕度、中度、重度）。
3. 患者人群研究與真實世界數據
   • 在實際臨床使用條件下觀察暴露與臨床結局，校準在「真實世界」中的安全邊界；
   • 結合藥物血濃度監測與不良反應報告，動態修正風險評估。
4. 模型與模擬（PK/PD、PBPK 等）
   • 利用機制性模型整合體外、動物與早期臨床數據，預測不同給藥方案與患者條件下的暴露變化；
   • 在模擬基礎上設定安全邊界與警戒線，指導後續臨床試驗與用藥建議。

七、風險管理與臨床實務策略

（一）建立中藥–西藥相互作用分級管理體系

可根據相互作用強度與臨床後果，將常見配伍關係分為：

1. 禁止或高度慎用級：已證實可導致嚴重毒性或治療失敗的組合，除非有嚴密監測與迫切需求，原則上避免同用；
2. 警示與加強監測級：可能導致中度暴露變化，需調整劑量或加強臨床與實驗室監測；
3. 低風險級：相互作用幅度有限且無明顯臨床後果，可在常規監測下使用。

（二）臨床決策層面的具體措施（原則性）

1. 用藥前評估
   • 系統收集患者正在使用的中成藥、保健品與草藥資訊，而非僅限於處方藥；
   • 對窄治療窗西藥及高風險患者（老年、肝腎功能不全等）進行重點評估。
2. 用藥過程監測
   • 對高風險組合配伍，必要時採用血藥濃度監測（TDM）或嚴密實驗室監測（如凝血指標、肝腎功能）；
   • 一旦調整中藥方案（加減藥物、改變劑型或劑量）需重新評估西藥暴露。
3. 患者教育與用藥指導
   • 提醒患者主動告知所有使用的中藥與保健品；
   • 對需間隔服用或嚴禁同用的組合，提供明確、易懂的操作指引。
4. 中西醫團隊協作
   • 建議在醫院或醫療機構內建立中西醫聯合用藥會診機制，對高風險患者提供個體化配伍方案；
   • 將中藥–西藥相互作用與安全邊界內容納入中西醫師繼續教育。

（三）監管與標準層面的建議

1. 建立中藥–西藥相互作用資訊平台與資料庫，對已知與疑似相互作用進行系統整理與分級。
2. 制定 Herb–Drug Interaction 研究與報告指引，明確體外試驗、動物研究與臨床試驗的基本要求與評估指標。
3. 在藥品說明書與臨床指引中明確標註重要相互作用風險與建議做法，提高信息透明度與可及性。

八、結論與展望

中藥與西藥合用的體內動力學相互作用，是中西醫結合實踐中不可回避且具有高度專業門檻的問題。其本質在於：中藥多成分、多靶點、多途徑的特性，通過代謝酵素與藥物轉運體等關鍵節點，重塑西藥在體內的暴露模式與時間結構。

通過系統性的體內動力學研究與風險評估，可逐步界定不同配伍關係的安全邊界，為臨床提供可依循的決策依據。未來研究宜重點關注：

1. 高優先級配伍組合的機制性與臨床性研究，形成典型案例與分級管理框架；
2. 利用體外—動物—人體—模型的多層次證據鏈，建立可外推的安全邊界評估方法；
3. 結合真實世界數據與藥物警戒系統，對長期使用與多重合併用藥情境下的風險進行動態監測；
4. 在臨床實務、教育與監管層面實施整體策略，實現「鼓勵合理合用、嚴控高危配伍」的精準管理格局。

在審慎與科學的前提下，中藥與西藥的合用並非風險的單向累加，而有可能在被充分理解與妥善管理之後，成為整合醫學提高療效、降低部分不良反應的重要途徑。

——完——